ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПОДБОРА СРЕДСТВ ПО УХОДУ ЗА СТОМОЙ.

Соблюдение основных правил подбора средств по уходу за стомой обеспечивает не только субъективный комфорт стомированного пациента, но и повышает качество жизни стомированных пациентов, делая возможным их скорейшую медицинскую и социальную реабилитацию. Уход за стомой – это прежде всего предотвращение контакта кожи в перистомальной области и отделяемого стомы.
По данным исследования состояния перистомальной кожи у пациентов с постоянными стомами, проведенного в Великобритании в 2006 году, осложнения в перистомальной области встречались у 87% пациентов, при условии, что все пациенты в достаточном количестве обеспечивались необходимыми средствами ухода за стомой и использовали их согласно официальным рекомендациям. Большая часть пациентов находилась под наблюдением специализированных стома сестер.
По мнению авторов, основным путем исправления ситуации является изменение подхода к определению типа изделия и адгезива, используемого для ухода за стомой и проведение обучающих программ для стома сестер и пациентов, целью которых является информирование о способах предупреждения кожных осложнений и особенностях применения различных типов адгезивов с учетом индивидуальных потребностей пациента.
В данном обзоре, мы попытались предоставить наиболее полную информацию относительно мирового опыта по подбору средств по уходу за стомой и надеемся, что этот материал окажет практическую помощь, в первую очередь врачам и медицинским сестрам, осуществляющим первичный подбор средств по уходу за стомой.
Первые средства по уходу за стомой появились в 30-х годах ХХ века и представляли собой громоздкие и негерметичные стеклянные приспособления. В начале 50-х – появились первые калоприемники из резины, которые крепились при помощи адгезива и пояса, были многоразовыми. К сожалению, использование этих изделий вызывало значительное количество осложнений, как аллергического, так и инфекционного характера.

В 1954 году в Дании, медицинская сестра Элис Соренсен, имеющая близкого родственника со стомой, разработала первую модель сменного калоприемника и обратилась с этой идеей к одному из крупных производителей изделий из пластмассы. С 1957 года, датская компания Колопласт, начала производство одноразовых калоприемников, внедрив идею медицинской сестры и наладив выпуск калоприемников, ставших первым поколением современных калоприемников. За 50 с лишним лет, калоприемники претерпели значительных изменений и на сегодняшний день, существующий ассортимент изделий способен практически решить все задачи по уходу за стомой.

Каковы же основные требования к идеальному калоприемнику. Согласно исследованиям, проведенным компанией Колопласт в Швеции, Германии, США и Италии (6 групп стома сестер и 6 групп пациентов на фокус группах), наиболее важным для пациентов является надежность изделия, которая должна обеспечивать надежное крепление пластины к коже, мешка к пластине и отсутствие подтеканий. Во вторую очередь, респонденты отмечали важность таких параметров, как удобство ношения, незаметность изделий под одеждой, гибкость изделий и отсутствие раздражений кожи. Основные жалобы пациентов были связаны с кожными осложнениями, устранить многие из которых оказалось возможным путем подбора «правильного» адгезива.

Таким образом, анализируя все вышесказанное, мы можем разделить требования к идеальному калоприемнику на требования к адгезиву и требования к сочленению мешка и пластины, так как в случае использования однокомпонентных калоприемников, вторая группа требований не применима.

Основные требования к адгезивной пластине:
1. Первичное прилипание и приклеивание адгезива к коже должно обеспечивать полный контакт адгезива с поверхностью кожи вокруг стомы, полностью исключая контакт отделяемого стомы с кожей вокруг стомы.
2. Адгезив должен обладать достаточной абсорбирующей способностью, чтобы не допустить отклеивания пластины вследствие скопления под пластиной влаги, связанной с естественными процессами выделения кожей жидкости.
3. Адгезив должен быть в достаточной степени устойчив к эрозии и разрушению под воздействием агрессивной среды отделяемого стомы.
4. Адгезив должен быть гибким, не стесняя двигательной активности пациента и предотвращая «отрыв» при изменении положения тела.
5. Адгезив должен легко удаляться с поверхности кожи, не травмируя эпидермис, и таким образом, не вызывая кожных осложнений.
6. Адгезив не должен оказывать раздражающего действия на кожу, обладая гипоаллергенным составом и не раздражая кожу механически, за счет острых краев.

Существующие адгезивы, стандартно делятся на две группы – стандартного времени ношения и длительного времени ношения. Ассортимент мешков к пластинам – по истине огромен, но также подлежит делению по типу – мешки бывают закрытые (для твердого отделяемого колостом), открытые (для жидкого отделяемого илеостом) и уромешки со специальным сливным отверстием, для уростом, соответственно. Все типы мешков могут быть оборудованы фильтром, препятствующим скоплению воздуха в мешке и проникновению запаха наружу.

Системы по уходу за стомой компании Колопласт используют несколько разновидностей адгезивов при производстве пластин, что позволяет подобрать наиболее оптимальное решение для каждого пациента.

В системе РС3000 (продукция с кодами 8200, 8300, 8400, 8900 и др.) используется адгезив Balance, который относится к пластичным адгезивам с высоким уровнем абсорбции. Этот тип адгезива обеспечивает надежное крепление за счет свойства пластичных адгезивов «растекаться» по поверхности кожи, обеспечивая 100% контакт с кожей. Этот же адгезив используется в линейке продукции Альтерна в пластинах длительного ношения (код 13171,13181,13191)В системах МС2000 (код 5600, 5700, 5900, 6100, 6300) и МС2002 (пластины с кодом 6742, 6753, 6764; мешки с кодом 6542, 6552, 6562, 6642, 6652, 6662) используется адгезив Curagard, относящийся к эластичным адгезивам. Он обладает выраженным свойством первичного приклеивания (прилипания), крепится на верхушках сосочков эпидермиса, не «растекаясь» и не контактируя с поверхностью кожи на 100%. В качестве вспомогательного крепления, используется дополнительный пластырь по наружной окружности пластины.

Знание различных типов адгезивов и их свойств чрезвычайно важно. Например, использование систем МС у пожилых пациентов с сухой кожей, может вызвать травмирование эпидермиса при снятии пластины. В то же время, МС предпочтительнее к использованию при наличии агрессивной среды отделяемого, так как имеет более высокие свойства устойчивости к эрозии адгезива. Адгезив в системе РС обладает более выраженными свойствами абсорбции, что незаменимо для предотвращения мацерации кожи под пластиной у пациентов с повышенным потоотделением.

Наиболее современный адгезив используется в системах Альтерна, так называемый адгезив Swiss Roll. Комбинация адгезивного (темного) и абсорбирующего (светлого) слоя в пластине делает ее похожей на «швейцарский рулетик», откуда и пошло название. Уникальная комбинация двух слоев в адгезиве позволяет использовать пластины Альтерна при любом типе кожи и любом виде стомы, так как все свойства адгезива обеспечивают надежность и безопасность крепления кало(уро-)приемника. Больше не нужно искать компромисс между надежностью крепления и защитой кожи.

Грамотный подход к уходу за стомой должен стартовать еще до выведения стомы, если, безусловно, клиническая ситуация это позволяет. При проведении плановых операций, необходимо провести маркировку места выведения стомы, во избежание возникновения трудностей по уходу за стомой в дальнейшем. Маркировка места выведения стомы проводится с учетом комплекции пациента, особенностей его физического состояния, гарантированного удобного для пациента доступа в вертикальном и горизонтальном положении. Случаи, когда выведенная стома оказывалась в кожной складке, либо была абсолютно недоступна к обзору из-за значительного размера молочных желез пациентки, как правило, заканчивались возникновением серьезных осложнений стомы и повторной госпитализацией.

Существуют ли общие рекомендации по оптимальной высоте стомы? По данным литературы, для колостом оптимальной высотой является 1,5 см, для илеостом – 2,5-3 см. Указанная высота стомы над поверхностью кожи позволяет максимально эффективно ухаживать за стомой. Следует заметить, что существующий ассортимент адгезивных пластин учитывает и наличие плоских/втянутых стом, одних из самых трудных в уходе. Специальные «конвексные» пластины, как бы поддавливают внутрь кожу вокруг стомы, выталкивая стому выше поверхности кожи во избежание подтеканий отделяемого.

Важно знать, что сегодня существует возможность использования калоприемниками в раннем послеоперационном периоде. Для этого существуют специальные послеоперационные системы (стерильные и нестерильные) Колопласт. Ассортимент послеоперационных изделий представлен системами Альтерна (однокомпонентные системы код 12800 и 12802) и МС (послеоперационные наборы стерильные код 6808 и 6810; двухкомпонентные системы код пластин 6828, 6830 и мешки 6818 и 6820 соответственно). С учетом предпочтений хирурга, могут использоваться как одно- так и двухкомпонентные системы. Преимущество использования послеоперационных систем – очевидны. Наличие большого и прозрачного съемного окошка позволяет обрабатывать стому, не снимая адгезивную пластину, избегая травмирования перистомальной области как механическим путем, так и не допуская контакта с отделяемым стомы. Большая площадь адгезива также очень удобна в послеоперационном периоде, так как обеспечивает надежное крепление и легкий доступ к осмотру стомы.

Вопрос о предпочтениях при выборе одно- либо двухкомпонентных систем должен решаться с учетом преимуществ и выгод использования той или иной системы у конкретного пациента. Так однокомпонентные системы менее заметны под одеждой, более гибкие и, соответственно, более предпочтительны в случаях, когда хирургические швы затрагивают перистомальную область, либо поверхность пластины при движении касается области тазовых костей. Замена изделий также не вызывает никаких трудностей и исключает «давление» на брюшную полость, как в случае с двухкомпонентными изделиями, где необходимо придавить пластину для отсоединения мешка. Однако существуют и негативные моменты – дополнительный риск травматизации кожи вследствие частой смены изделий, сложности с прикреплением изделия, вследствие отсутствия зрительного контакта со стомой, меньшая ригидность адгезива. Использование однокомпонентных систем более дорогостоящее. Наиболее часто, однокомпонентные калоприемники являются предметом выбора для пациентов с временной стомой, либо периодическое использование однокомпонентных систем в случаях, когда их преимущества удовлетворяют индивидуальным потребностям пациента.

Двухкомпонентные системы, состоят из отдельно крепящейся пластины и сменных мешков. Преимущества двухкомпонентных систем заключаются в более щадящем отношении к коже, легкости крепления пластины и смены мешков, существует возможность изменять положение мешка относительно положения тела, не отсоединяя мешок от пластины. При креплении пластины существует визуальный контакт со стомой, как и возможность осмотреть/обработать стому, не открепляя пластину. С финансовой точки зрения, использование двухкомпонентных систем, делает уход за стомой более доступным. Негативные моменты использования двухкомпонентных систем связаны с возникающими неприятными ощущениями при креплении мешка к пластине, так как этот процесс сопровождается давлением на перистомальную область. Подобного рода неприятные ощущения имеют скоротечный характер и актуальны в раннем послеоперационном периоде. Двухкомпонентные системы более заметны под одеждой. Однако, у пациентов с постоянными стомами, применение двухкомпонентных систем более предпочтительно, так как, безусловно, при их использовании значительно реже возникают кожные осложнения и более низкая стоимость комплекта позволяет соблюдать рекомендованную частоту смены калоприемников.

Кроме выбора одно- или двухкомпонентной системы для использования пациентом, необходимо также определиться с типом используемого мешка. Кроме деления на открытые (дренируемые), закрытые (недренируемые) и уромешки, о чем было сказано выше, еще учитывается материал мешка, размер, его цвет и прозрачность, наличие фильтра, тип зажима для открытых мешков. Существующий ассортимент мешков позволяет подобрать оптимальное решение для каждого пациента, с учетом его индивидуальных потребностей. Пациенты, использующие ирригационные системы, могут широко использовать мини мешки (мини капы), которые абсолютно не заметны под одеждой (код изделий 5540, 5560 и др.).

Процесс крепления и удаления калоприемников также требует особого внимания. Несмотря на широкий ассортимент калоприемников Колопласт, основные принципы крепления и удаления калоприемника достаточно схожи для всех типов изделий. Адгезивная пластина (одно- или двухкомпонентной системы) подлежит замене при первых признаках отслоения, так как в противном случае возникает риск подтекания отделяемого стомы под пластину и, как следствие, раздражение кожи. В момент начала выхода пластины «из строя» пациенты отмечают возникновения ощущения легкого жжения в области стомы.
Порядок удаления калоприемника следующий:
1. Мешок необходимо опорожнить (для закрытых мешков – отделить от пластины) и отделить от пластины.
2. Осторожно натянуть кожу на границе с пластиной одной рукой, а другой рукой бережно оттянуть край платины по направлению к наружи и вниз, придерживая первой рукой поверхность кожи.
3. Тщательно очистить поверхность кожи, которая находилась под пластиной влажными салфетками. Если на поверхности кожи остались небольшие фрагменты адгезива, лучше оставить их на коже и не пытаться удалить, так как это может травмировать кожу. Остатки адгезива легко удалятся с адгезивом новой пластины при следующей смене изделия.
4. Тщательно очищенную кожу необходимо хорошо просушить.
5. Теперь необходимо внимательно осмотреть стому и кожу вокруг стомы на предмет возможных осложнений. Кожа вокруг стомы должна выглядеть точно также как и остальные участки кожи, не должно выявляться никаких признаков воспаления, мацерации, раздражения.
6. Следующим этапом необходимо закрепить новую пластину. Вырезаемое отверстие для стомы должно точно соответствовать размеру стомы, так как наличие щелей или слишком большое отверстие приведет к подтеканию отделяемого стомы и кожным осложнениям. Перед прикреплением пластины, рекомендуется немного согреть пластины (в руках или приложив к телу), чтобы сделать ее более мягкой и гибкой. Пластину с подготовленным отверстием прикрепляют от нижнего края стомы, надевая отверстие на стому и тщательно разглаживая поверхность адгезива вокруг стомы и по направлению к периферии. Процесс «разглаживания» адгезива вокруг стомы занимает около 1-2 минут.
7. Теперь можно прикрепить пластину к мешку (в случае с двухкомпонентными системами). Наиболее совершенной, на сегодняшний день, системой крепления обладают двухкомпонентные системы Альтерна. Кольцо крепления со специальной защелкой гарантирует надежную фиксацию мешка, а наличие звукового сигнала о защелкивании, помогает легко контролировать состояние защелки.
8. Если есть необходимость, можно использовать аксессуары. Если кожа вокруг стомы не ровная, имеет впадины, то необходимо использовать пасту Колопласт, которая поможет выровнять поверхность кожи для надежного крепления пластины. Все типы паст, используемые для выравнивания поверхности кожи, не обладают адгезивными свойствами! Очень важно акцентировать внимание пациента на свойствах пасты, так как довольно часто, пациенты пытаются использовать пасту в роли клея, размазывая ее по всей поверхности перистомальной области и соответственно, не получая ожидаемого результата. В некоторых случаях пасту можно использовать для защиты кожи на границе между краем стомы и кожей, нанося пасту под пластину или даже поверх пластины, формируя защитный валик вокруг стомы. В любом случае, паста используется как вспомогательное средство выравнивания кожи или защиты от подтеканий, должна наноситься в разумных количествах и обязательно просушиваться, перед креплением поверх пасты пластины. В качестве вспомогательных средств крепления калоприемника, также используется специальный пояс. Для использования пояса необходимо выбирать те типы пластин, где предусмотрены специальные крепления для пояса. В изделиях, производимых компанией Колопласт, «ушки» для крепления пояса находятся на пластине, что чрезвычайно удобно. При замене мешка нет необходимости откреплять пояс, в свою очередь, пластина, зафиксированная поясом, имеет меньше шансов открепиться при смене мешка, если усилия по откреплению мешка были слишком велики.

9. В самом начале обучения пациента принципам ухода за стомой, необходимо уделить максимум внимания процессу измерения размера стомы и определению правильного размера для вырезания. Необходимо отметить, что размер стомы может изменяться с течением времени, особенно актуально это в послеоперационном периоде. Для правильного определения размера стомы, рекомендуется использовать специальную линейку-шаблон Колопласт, которая находится в каждой коробке с калоприемниками. С помощью линейки нужно измерить вертикальный и горизонтальный диаметр стомы и перенести полученные данные на бумажный шаблон на пластине. Довольно удобно также использовать прозрачную пленку, которую можно приложить к стоме, обвести контуры стомы и использовать полученный контур как трафарет для вырезки отверстия на пластине. В любом случае, правильное измерение размера стомы и аккуратное вырезание отверстия, соответствующего размеру стомы – это уже 70% успеха при уходе за стомой.

Ведение стомированных пациентов – задача требующая не только высочайшего профессионализма медицинского персонала, но и глубокого понимания проблем стомированных пациентов, человеческого участия и желания оказать им искреннее содействие в процессе привыкания к изменившимся условиям жизни. Учитывая тот факт, что количество стомированных пациентов в обществе относительно невелико, их проблемы, как правило, мало понятны другим членам общества, а зачастую, не понятны даже медикам, которые не сталкивались с этой патологией. В этой ситуации врач и медсестра хирургического отделения становятся ответственными не только за спасение жизни пациента, путем выведения стомы, но и за организацию его дальнейшей жизни. По данным исследования, проведенного в Швеции  96-98% пациентов после операции по выведению стомы отмечали чрезвычайную важность получения полной информации о стоме, общем описании оперативного вмешательства, рекомендаций по уходу за стомой в период своего нахождения в хирургическом стационаре. В среднем 35-45% всех опрошенных пациентов оказались неудовлетворенны объемом полученной от врачей информации и отметили тот факт, что это серьезно осложнило их дальнейшую реабилитацию. Необходимо отметить, что приведенные данные касаются стомированных пациентов в Швеции, где государственная система реабилитации стомированных пациентов организована на высоком уровне, включая наличие специализированного персонала (стоматерапевтов) и организованной системы патронажа стомированных пациентов как на госпитальном, так и на амбулаторном этапе, не говоря уже об отсутствии каких либо ограничений при обеспечении стомированных пациентов средствами по уходу за стомой.
  Практические советы по подбору и использованию калоприемников и много другой полезной информации можно получить на  сайте для стомированных пациентов www.mystoma.ru